A sinistralidade é um tema prioritário na pauta de discussões nas operadoras de planos de saúde. Nos últimos dois anos, este assunto ficou ainda mais relevante, pois, teve um grande aumento, reflexo da pandemia que afetou drasticamente os cuidados em saúde.

A sinistralidade é um indicador que mede o quanto os planos de saúde estão gastando com despesas assistenciais em relação ao que estão recebendo em mensalidades dos beneficiários, em outras palavras, ela mede o quanto a operadora está gastando em cuidados de saúde em comparação com o que está arrecadando com os pagamentos dos beneficiários.

No terceiro trimestre de 2022, a sinistralidade de planos de saúde apresentou um aumento de 5% em relação ao mesmo período de 2021, este aumento significa uma perda de 3,4 bilhões de prejuízo para as operadoras.

Além disso, atingiu o pico de 90,2% conforme divulgado pela Agência Nacional de Saúde (ANS). No mesmo período do ano de 2021, estava em 85,7%, conforme gráfico abaixo:

Em geral, o aumento da sinistralidade dos planos de saúde no último ano tem sido interpretado como uma consequência da demanda reprimida, durante a pandemia, de procedimentos como cirurgias eletivas, aquelas que não são consideradas urgentes, mas existem outros fatores a serem considerados.

A ampliação dos procedimentos e tratamentos cobertos pelos planos médico-hospitalares, seja pela ANS que define novos procedimentos, seja por mudanças legislativas que alteraram a natureza do rol, criando condições frágeis e altamente subjetivas para obrigar os planos a cobrir itens fora da lista. A Lei 14.454/2022 que altera a lei 9656/98, por exemplo, reconheceu a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que comprovados cientificamente ou incorporados por uma agência de renome internacional. No entanto, não há uma definição clara sobre quais órgãos podem ser usados como referência ou qual a qualidade dos estudos e pesquisas utilizados para comprovar a eficácia e segurança. Esse fator, ainda não plenamente experimentado pelas operadoras devido à atualização recente, agravam ainda mais as questões de custos, sustentabilidade e estabilidade financeira das operadoras.

Infelizmente, esse cenário assombra a maioria dos planos de saúde, independentemente do seu tamanho. A gravidade da situação ficou evidenciada no ano de 2022, quando mais de 60 operadoras foram submetidas a processos de Direção Técnica, Direção Fiscal, Alienação Compulsória de Carteira, Portabilidade Especial e até mesmo à Liquidação Extrajudicial.

Um exemplo preocupante dessa situação é a maior operadora do país, a Hapvida, que tem sido destaque em vários veículos de comunicação nos últimos dias. A empresa perdeu R$ 13,2 bilhões de valor de mercado e sofreu uma assombrosa desvalorização nos últimos 12 meses. Suas ações, que já chegaram a valer R$12,00 em determinado momento, saindo de R$ 5,08 no final de 2022 para atingir seu menor valor de R$1,93 (valor registrado em 09 de março deste ano).

Em 2022, o setor de planos de saúde alcançou resultados significativos em números de beneficiários. De acordo com o levantamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no mês de dezembro, o setor totalizou 50,5 milhões de beneficiários em planos de assistência médica, maior número desde dezembro de 2014. Com 69,5% em planos empresariais, 12,5% em planos coletivos por adesão e 18% em planos individuais.

Os fatores que levam à quebra ou à desassistência das operadoras são diversos, mas alguns dos principais são: o aumento dos custos assistenciais, decorrente do envelhecimento da população, da incorporação tecnológica e da judicialização da saúde; o desequilíbrio financeiro, causado pela inadimplência dos clientes, pela concorrência acirrada e pela falta de governança corporativa; e a pandemia da covid-19, que impactou tanto na demanda quanto na oferta dos serviços de saúde.

A quebra ou desassistência das operadoras de saúde pode acarretar graves prejuízos para os contratantes dos planos, sejam eles os beneficiários finais ou as empresas que contratam para seus funcionários. Dentre os riscos estão a perda da cobertura assistencial, aumento das mensalidades e coparticipações, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, risco de arcar com despesas médicas não previstas e comprometimento da qualidade de vida e produtividade.

Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), até setembro de 2022, foram registradas mais de 172 mil reclamações de beneficiários de planos de saúde, a maioria relacionada à cobertura assistencial e ao atendimento prestado pelas operadoras. Além disso, a ANS aplicou cerca de R$ 276,7 milhões em multas às operadoras de planos de saúde em 2022, em decorrência de reclamações de beneficiários, como descumprimento de prazos de atendimento, negativas indevidas de cobertura e outras irregularidades.

De fato, a pandemia afetou a sinistralidade, mas a sinistralidade tende a aumentar caso não seja feito algo substancial e perene. Adotar ações eficientes que garantam a sustentabilidade do setor, incluindo modelos de regulação, atenção primária à saúde, gestão de pacientes internados, soluções digitais que possam reduzir custos, melhorar a qualidade da assistência e aumentar a satisfação dos beneficiários. Independentemente dos fatos e causas, a necessidade de uma gestão eficiente dos recursos, o investimento em ações voltadas para a saúde do beneficiário, a inovação nas estratégias, a atenção às mudanças e a agilidade nas adaptações, a tomada de decisões com base em dados e estudos, são fatores essenciais para manter a saúde financeira dos planos e melhorar a qualidade da assistência. Somente assim poderemos enfrentar os desafios atuais e construir um sistema de saúde eficiente e resiliente para o futuro.

Taxa de sinistralidade das operadoras de planos privados de saúde, segundo modalidade da operadora (Brasil – 2020-2022)

Adicionalmente a ANS publica também o Caderno de informações com dados detalhados do setor. (Arquivo: Dados_Consolidados_da_Saúde_Suplementar.pptx) – slide 43:

O Slide acima traz os valores em reais comparativos de 3º trimestre de cada ano.

Fontes:
DIOPS/ANS/MS – 23/11/2022
Caderno de Informação da Saúde Suplementar – dezembro/2022
Notas: Dados preliminares, sujeitos a revisão.

VALOR ECONÔMICO
Acesso em 07/03/2022