Sob diversos aspectos, o sistema de saúde atual se prova insustentável e custoso. Solto na rede, o paciente  consome serviços que muitas vezes não se justificam – as consequências desse cenário vão além do prejuízo na qualidade de vida do usuário, também sendo refletidos na judicialização da saúde, quadro que cada vez se mostra mais complexo e preocupante.

Uma pesquisa realizada pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, a Cassi, concluiu que o modelo de Atenção Primária à Saúde (APS) é fator fundamental para a diminuição dos recursos judiciais. Para entender essa influência é necessário, porém, compreender, no funcionamento do sistema vigente, as origens do excesso de judicialização.

O aumento significativo da judicialização da saúde

Não é de hoje que a judicialização da saúde sofre aumentos significativos. Segundo o último levantamento do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), entre 2008 e 2017, foi registrado um aumento de 130% em processos envolvendo o setor de saúde suplementar. 

Já um estudo da Cassi, em parceria com a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS), que analisou, também em 2017, as demandas de judicialização da saúde no Rio de Janeiro, identificou que 89% dos processos são iniciados por beneficiários. Esse montante equivale a R$ 114 milhões em gastos apenas com tais demandas, representando 90% de toda a judicialização.

A realidade do fee for service

O modelo de saúde atual é baseado no fee for service, onde cada procedimento possui um valor. As inúmeras possibilidades de tratamentos e exames disponíveis, portanto, fazem com que o sistema obedeça à ordem de “produção e desperdício”, comenta Gizelli Aires Ribeiro Nader, Diretora de Operações em Saúde da Qualirede. “O fee for service gera um incentivo do mercado de saúde a potencializar solicitações de procedimentos que são rentáveis”, analisa, ainda que o mesmo não seja essencial para o tratamento do paciente no momento do pedido.

“Muitas vezes”, continua Gizelli, “profissionais solicitam procedimentos, materiais ou medicamentos de alto custo que poderiam ser substituídos por outras de melhor custo/benefício  existem ainda aqueles que estão em etapa de estudos, sem evidências conclusivas ou que os planos ainda não cobrem. Nessa lógica, ao compreender que as operadoras podem não cobrir tais tratamentos, existe o mecanismo  para que o paciente alcance os recursos a partir da judicialização.

“Os juízes, por muitas vezes, não possuem apoio técnico de profissionais de saúde para tomada de decisão , analisa Gizelli. Ao receber um processo, “serão consideradas, principalmente, as prescrições e justificativas do profissional que solicitou, e o tempo em que se deve ser concluída uma liminar, características como  cobertura, viabilidade ou eficácia do tratamento, são pouco consideradas , independente do cenário”. Uma vez obrigado por decisões judiciais, o setor de saúde suplementar deve arcar com o tratamento sugerido – daí o valor de R$1,6 bi em gastos em 2016 somente com judicialização da saúde. 

A lógica inversa das APS como controle da judicialização da saúde

“Manter a jornada do paciente sob controle, ter uma rede credenciada adequada e equipes multidisciplinares fazem muita diferença na hora de reduzir a judicialização na saúde”, pondera Gizelli. Esses são, a priori, as bases das Clínicas de APS. “Há um compartilhamento de caso para indicar o que é melhor para o paciente”. Assim, evita-se procedimentos não necessários e que podem colocar o paciente a riscos.

Diversas outras características das Clínicas de APS contribuem para que o paciente consiga resolver seu problema e ganhar mais qualidade de vida sem a necessidade de entrar com ações judiciais:

1. Vínculo paciente-equipe: “o paciente, nas APS, é parte da equipe”, reforça a Diretora de Operações em Saúde. Assim, por meio do médico de família, do concierge de saúde e de todos os outros expoentes da equipe multidisciplinar, cria-se uma relação de confiança que deixa o usuário confortável e familiarizado durante todo o tratamento e no processo de autocuidado em saúde. Aqui, também deve-se levar em consideração o acesso adequado à população oferecido por esse modelo, seja no que diz respeito à estrutura física do local quanto à agenda estruturada dos agentes.
2. Longitudinalidade:  as Clínicas de APS são preparadas para atender o paciente desde sua gestação, antes do nascimento, até o fim da vida. “Não adianta a beneficiário frequentar um sistema de saúde que a fará ser realocada quando engravida, por exemplo”, comenta Gizelli.
3. Encaminhamento: até 20% dos pacientes são encaminhados para especialistas . Todos os 80% restantes representam questões que podem ser solucionadas, tratadas e acompanhadas dentro da realidade da Atenção Primária à Saúde.
4. Coordenação do cuidado: a coordenação de cuidado realizada por uma equipe com a presença do concierge de saúde que potencializa o incentivo ao autocuidado do paciente e acompanha todo o seu caminho nos serviços de saúde,  auxiliando em suas dúvidas e pendências burocráticas inerentes ao sistema de saúde, fazendo a ponte entre a clínica e a rede credenciada em caso de encaminhamento. Assim, o aproveita melhor o tempo para cuidar do que realmente importa: sua qualidade de vida.
5. Integralidade: ao contrário do senso comum, o médico de família não é um clínico geral, medicina de família é uma especialidade médica, que requer, como as outras, a realização de uma residência médica ou especialização A formação do profissional o prepara para cuidar da população de modo integral e eficiente. “O foco [da APS] é cuidar da saúde como um todo, focar no ecossistema social em que o paciente está inserido e não fragmentar ou minimizar o cuidado em doenças específicas”, lembra Gizelli. Assim, garante-se mais saúde de modo amplo.

Todos esses pontos fazem com que a Atenção Primária à Saúde possua um alto grau de aceitação por populações familiarizadas com o sistema de saúde em que o paciente está solto ao longo de sua jornada – assim, é possível reduzir as ocorrências de judicialização de saúde com  a Atenção Primária à Saúde. “O objetivo não é amarrar o usuário ou controlá-lo, mas cuidar de sua saúde por meio de procedimentos que são verdadeiramente necessários, com evidências clínicas de eficácia e garantia de resultados, principalmente os resultados de percepção e satisfação do paciente em relação a sua saúde e qualidade de vida. ”, finaliza Gizelli.