O que o acidente envolvendo uma incubadora neonatal nos ensina sobre auditoria em saúde

19 de novembro de 2019

Uma UTI pediátrica vivenciou uma grave situação no dia sete de maio deste ano: uma bebê de três meses, que há dois se encontrava em uma incubadora neonatal, sofreu uma queda que resultou num edema na cabeça. O fato foi noticiado em rede nacional na última semana.

Imagens da câmera de segurança do hospital registraram o momento em que uma técnica de enfermagem coloca a criança na incubadora neonatal e aciona apenas uma das duas travas de segurança, durante um período de ausência dos pais da bebê. Os procedimentos após o ocorrido resumiram-se em verificar se a criança se movimentava e respirava adequadamente até o retorno da família.

Em entrevista ao Fantástico no último domingo, 27 de outubro, a mãe da criança relatou que nem as técnicas ou a médica presentes no local disseram a verdade sobre a queda da criança, informando que o hematoma havia sido criado dentro da própria incubadora na UTI neonatal. A bebê foi transferida para outro hospital a fim de realizar tomografias e outros exames que atestassem a integridade da criança, procedimento que tomou cerca de cinco horas.

Situação crítica

“Uma situação dessas é um evento adverso gravíssimo”, comenta Ivani Goss, Coordenadora de Regulação e Saúde da Qualirede. Segundo Goss, o atendimento deveria ser prestado imediatamente após o acidente: as 14h30, a criança cai de pouco mais de um metro de altura, atingindo o chão à uma velocidade de 18 km/h com uma força 26 vezes maior do que a do próprio corpo, e,  até o retorno dos pais, dez minutos depois, nada havia sido feito. “O fato precisa ser cuidadosamente apurado para identificar como os profissionais conduziram toda a situação”, inclusive à luz das responsabilidades legais, opina a profissional.

O papel da auditoria 

É pensando em evitar situações sérias como essas que a Qualirede busca trabalhar em conjunto com os prestadores no que diz respeito a protocolos de segurança, tanto para o funcionário quanto para o paciente.

As rotinas que envolvem o papel da auditoria não são sinônimo de algo que está necessariamente errado na unidade de saúde. Muito pelo contrário. Os cuidados exigidos em um ambiente hospitalar de grandes proporções são extremamente complexos e desafiadores, o que demanda de toda a equipe atenção contínua, muita disciplina, organização e responsabilidade. É justamente o processo constante de auditoria que irá assegurar que as melhores práticas na assistência sejam mantidas em todas as etapas, de todos os processos, por todos os profissionais envolvidos, conferindo mais qualidade e segurança aos pacientes.

A auditoria do cuidado prestada pela Qualirede, realizada por meio de visitas diárias aos pacientes, por profissionais qualificados, visam justamente acompanhar e assegurar o cumprimento dos protocolos de segurança. A premissa do trabalho da auditoria do cuidado está pautada na orientação, conscientização e treinamento das unidades hospitalares e seus profissionais, como foco na parceria e construção conjunta.

É preciso compreender, também, frisa Goss, que a auditoria do cuidado no âmbito de prestadoras de serviço de saúde vai muito além da burocracia das contas a pagar, do quanto se gasta ou economiza nos procedimentos médicos. “A auditoria deve ser muito mais voltada para um atendimento de qualidade,  segurança e eficácia, independente de qualquer coisa”, enfatiza. Pensando nisso, a Qualirede busca expandir o conceito de auditoria e, além de oferecer uma equipe parceira preparada, identifica as principais demandas do prestador e realiza palestras e treinamentos que mitigam quaisquer possibilidades de situações adversas.

Eventos como este, finaliza Goss, causam transtorno a familiares, custos elevados aos planos de saúde e aumento no tempo de permanência e exposição hospitalar desnecessária. Cuidar da qualidade do atendimento e da segurança dos pacientes tem como consequência a redução de custos. A união destas duas realidades contribui positivamente, para que o nosso propósito seja levar mais saúde para mais pessoas.

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